北京开放大学护理学专业（专科）毕业实习作业

 
 
北京开放大学护理学专业（专科）毕业实习作业
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
学生姓名 ___________
 
班    级 ___________
 
分校名称 ___________
 
实习医院 ___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
实习时间：20    年     月     日起
 
                                年     月     日止
 
 
 
 
 
 
 
 
北京开放大学护理学专业(专科)毕业实习内科护理病历首页
科别        病室        住院号            入院时间      年    月    日     时
一、一般资料
姓名           性别        年龄       岁 籍贯          婚姻         职业           
文化程度         （文盲/小学/中学/大学）  资料来源            （病人/家属/其它）
人院方式          （步行/扶行/轮椅/平车）
入院诊断                                                                               
二、主观资料
（一）简要病史
1．入院原因：（主诉及简要现病史）                                                          
                                                                                 
                                                                                 
2．既往疾病史：无/有(医疗诊断、时间)、（是否治愈)                                       
                                                                                  
3．用药史：无/有(长期用药史，目前用药情况)、(药名，剂量，用法)                               
                                                                                              
4．过敏史：无/有 药物                    食物                其他               
5．家庭史：  无/有                                                                  6．月经生育史：初潮   岁每次持续   天 周期   天末次月经日期   孕产史    绝经年龄    岁
（二）生活状况及自理程度

项     目			患病前	患病后
饮食	基本膳食	普食/软饭/半流质/流质/禁食
	食欲	正常/增加/亢进/下降厌食（天/周/月）
	近期体重变化	无/增加/下降/（kg/月）
睡眠/休息	体力	休息后容易/不容易恢复
	睡眠	正常/入睡困难/易醒/早醒/多梦/恶梦/失眠等
	辅助睡眠	无/药物/其他方法
排泄	排便（次/天、性状）	正常/便秘/腹泻/便失禁/造瘘等
	排尿	次/天、颜色、性状、尿量（ml/24h）/尿失禁
烟酒 嗜好	吸烟（支/天）	无/已戒（年）/偶尔/经常（年）
	饮酒/酗酒（ml/天）	无/已戒（年）/偶尔/经常（年）
活动	自理	全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/修饰/如厕)
	活动能力	下床活动/卧床(自行翻身/不能自行翻身)
	步态	稳/不稳
	医疗/疾病限制	医嘱卧床/持续静滴/石膏/牵引/瘫痪
其它

三、客观资料
T     ℃  P     次/分  R    次/分  BP      kPa(       mmHg)身高     cm 体重      kg
实验室及辅助检查                                                                 
                                                                                   
主要治疗与护理措施                                                                
                                                                                    
1.神经系统                                               
意识状态：①清醒/意识模糊/嗜睡/谵妄/昏迷；②语言表达：清楚/含糊/语言困难/失语；③定向能力：准确/障碍(自我、时间、地点、人物)；④其他                                。
2.皮肤粘膜
①皮肤颜色：正常/潮红/苍白/发绀/黄染；②皮肤温度：温/凉/热；③皮肤湿度：正常/干燥/潮湿/多汗；④完整性：完整/皮疹/出血点；⑤褥疮(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 度) (部位/范围)                 ；
⑥口腔粘膜：正常/充血/出血点/糜烂溃疡/疱疹/白斑； ⑦其他                            。                                             
3.呼吸系统
①呼吸方式：自主呼吸/机械呼吸；②节律：规则/异常；③频率       次/分；④深浅度：正常/深/浅；⑤呼吸困难：无/轻度/中度/重度；⑥咳嗽：无/有；⑦痰：无/易咳出/不易咳出；⑧痰(色       量       粘稠度         )；⑨其他                                              。
4.循环系统
①心律：规则/心律不齐；②心率          次/分 ；③水肿：无/有(部位、程度)        ；
④其他                                                     。
5.消化系统
①胃肠道症状：恶心/呕吐(颜色         性质          次数       总量             )
暖气/反酸/烧灼感/腹胀/腹痛(部位/性质)                         ；③腹部：软/肌紧张/压痛/反跳痛/可触及包块(部位/性质)                          ；④腹水：无/有(腹围         cm) ⑤其他                                                      。
6.生殖系统
①月经：正常/紊乱/痛经/月经量过多/绝经 ②其他                                   。
7.认知与感觉
①疼痛：无/有/部位             /性质         ②视力：正常/远/近视/失明(左/右/双侧)；③听力：正常/耳鸣/重听/耳聋(左/右/双侧)；④触觉：正常/障碍 (部位                 )；
⑤ 嗅觉：正常/减弱/缺失；⑥思维过程：正常/注意力分散/远/近期记忆力下降/思维混乱；
⑦其他                                                         。
四、心理社会状况
1．人格类型：        独立/依赖、紧张/松弛、主动/被动 、内向/外向。
2．精神情绪状态：    情绪稳定/焦虑/紧张/恐惧/其它                       。
3．对疾病认识：      了解/不了解/部分了解/希望了解/不希望了解
4．医疗费用支付情况：公费/自费/大病统筹/医疗保险/商业保险
5．其它(描述)：      就业状态/角色问题/住院顾虑/适应能力/对现实态度/宗教信仰/社交
                                                                            。
责任护士                   采集日期                 

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 记 录 单
姓名：          科室：           床号：           住院号：

日期/ 时间	护 理 记 录	签名

 
 
护 理 记 录 单
姓名：          科室：           床号：           住院号：

日期/ 时间	护 理 记 录	签名

健 康 教 育 计 划
姓名：          科室：           床号：           住院号：

项目	主要内容	对象	学习能力	教育方式	教育效果	实施 日期	评价 日期	签名
入院指导
病因诱因
临床表现
主要治疗
用药指导
术前指导
术后指导
饮食指导
相关检查
功能锻炼
休息指导
疾病预防
自我调节
褥疮预防
母乳喂养
出院指导

 
 
 

 
出  院  指  导
 
 
姓名           科室          病室            住院号             

1. 饮食

饮食类型：普食 / 软食 / 半流食 / 流食
             糖尿病饮食 / 低盐饮食 / 高蛋白饮食 / 高维生素饮食
             低蛋白饮食 / 少渣饮食 / 低脂饮食 / 其它
限制饮食：

1. 药物（药名、药理作用、剂量、用法、时间、不良反应、用药注意事项）

 
 
 
3．日常活动
   无限制
   活动形式
   活动量
   限制活动
4．特殊指导
 
 
 
5．如出现下列症状，需及时就医
 
 
 
6．复诊时间                          地点                           
病人/家属签名                     
责任护士签名                      
实习指导教师签字                  
                                               
             年    月   日

北京开放大学护理学专业(专科)毕业实习外科护理病历首页
科别        病室        住院号          入院时间     年    月    日     时
一、一般资料
姓名           性别        年龄       岁 籍贯          婚姻         职业           
文化程度         （文盲/小学/中学/大学）  资料来源            （病人/家属/其它）
人院方式          （步行/扶行/轮椅/平车）
入院诊断                                                                               
二、主观资料
（一）简要病史
1．入院原因：（主诉及简要现病史）                                                          
                                                                                  
                                                                                  
2．既往疾病史：无/有(医疗诊断、时间)、（是否治愈)                                       
                                                                                 
3．用药史：无/有(长期用药史，目前用药情况)、(药名，剂量，用法)                               
                                                                                               
4．过敏史：无/有 药物                    食物                其他                
5．家庭史：无/有                                                                  6．月经生育史：初潮   岁每次持续   天 周期   天末次月经日期   孕产史    绝经年龄    岁
（二）生活状况及自理程度

项     目			患病前	患病后
饮食	基本膳食	普食/软饭/半流质/流质/禁食
	食欲	正常/增加/亢进/下降厌食（天/周/月）
	近期体重变化	无/增加/下降/（kg/月）
睡眠/休息	体力	休息后容易/不容易恢复
	睡眠	正常/入睡困难/易醒/早醒/多梦/恶梦/失眠等
	辅助睡眠	无/药物/其他方法
排泄	排便（次/天、性状）	正常/便秘/腹泻/便失禁/造瘘等
	排尿	次/天、颜色、性状、尿量（ml/24h）/尿失禁
烟酒 嗜好	吸烟（支/天）	无/已戒（年）/偶尔/经常（年）
	饮酒/酗酒（ml/天）	无/已戒（年）/偶尔/经常（年）
活动	自理	全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/修饰/如厕)
	活动能力	下床活动/卧床(自行翻身/不能自行翻身)
	步态	稳/不稳
	医疗/疾病限制	医嘱卧床/持续静滴/石膏/牵引/瘫痪
其它

 
三、客观资料
辅助检查：（以阳性结果为主）                                                    
                                                                              
实验室检查      影象学检查（X-ray/CT/MRI）      超声    ECG     其他
                                                                               
主要治疗与护理措施                                                             
                                                                              
四、身体评估 
姓名：                       床号：                      住院号：

生命体征	T     ℃   P      次/分  R      次/分   BP        kPa(         mmHg)
一般状况	营养： 良好    中等    不良    恶病质 面容： 正常    急性病容    慢性病容   其他                          表情： 自如    痛苦    焦虑    恐惧    淡漠    其他                 体位： 自主    被动    强迫
皮肤粘膜	色泽： 正常  异常  （黄染    苍白    发绀） 伤口： 无    有  （部位        ，敷料情况： 干燥   渗血  渗液）
胸部情况	心律： 规则 不规则；    呼吸节律： 规则 不规则；      胸部压痛：无  有 乳腺： 乳房对称： 是    否              乳头凹陷： 是    否        乳头溢液： 是    否              乳房结节： 是    否
腹部情况	腹涨： 无 有；   腹膜刺激征：无 有；   肠鸣音：正常 活跃 减弱 消失
引流	腹腔引流： 无   有 （颜色：红色    粉红色   浆性    量        ml） 胃肠减压： 无   有 （颜色：棕色    绿色             量        ml） T管引流： 无   有 （颜色：棕色    绿色             量        ml） 胸腔引流： 无   有 （颜色：红色    黄色     浆性    量        ml） 其他
牵引	皮肤牵引： 无     有 （部位                       末梢血运好：是    否） 骨牵引：   无     有 （部位                       末梢血运好：是    否）
其他与本病有关的异常体征

责任护士              采集时间            

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

 
护 理 计 划 单
姓名：                    科室：                                床号：          住院号：

日期	时间	护理诊断	预期目标	护 理 措 施	措施依据	评价	日期	时间	签名

护 理 记 录 单
姓名：          科室：           床号：           住院号：

日期/ 时间	护 理 记 录	签名

 
 
护 理 记 录 单
姓名：          科室：           床号：           住院号：

日期/ 时间	护 理 记 录	签名

健 康 教 育 计 划
姓名：                科室：           床号：             姓名：        

项目	主要内容	对象	学习能力	教育方式	教育效果	实施 日期	评价 日期	签名
入院指导
病因诱因
临床表现
主要治疗
用药指导
术前指导
术后指导
饮食指导
相关检查
功能锻炼
休息指导
疾病预防
自我调节
褥疮预防
母乳喂养
出院指导

 
 
 

 
出  院  指  导
 
 
姓名           科室          病室            住院号             

1. 饮食

饮食类型：普食 / 软食 / 半流食 / 流食
             糖尿病饮食 / 低盐饮食 / 高蛋白饮食 / 高维生素饮食
             低蛋白饮食 / 少渣饮食 / 低脂饮食 / 其它
限制饮食：

1. 药物（药名、药理作用、剂量、用法、时间、不良反应、用药注意事项）

 
 
 
3．日常活动
   无限制
   活动形式
   活动量
   限制活动
4．特殊指导
 
 
 
5．如出现下列症状，需及时就医
 
 
 
6．复诊时间                          地点                           
病人/家属签名                    
责任护士签名                    
实习指导教师签字                 
                                               
             年    月   日